Was ist bei der Antragsstellung zu beachten und wie geht es dann weiter?
Um Leistungen der Pflegepflichtversicherung zu erhalten, ist eine Antragstellung zwingend erforderlich. Dies kann schriftlich, telefonisch oder online erfolgen.
Das Antragsdatum (Eingangsdatum der Antragstellung bei uns) ist für den Leistungsbeginn entscheidend. Die Leistungen werden frühestens ab dem Monat erbracht, in dem der Antrag gestellt wurde.
Wichtig zu beachten ist, dass der Gutachter des medizinischen Dienstes nur für einen begrenzten Zeitraum rückwirkend prüfen kann. Sollten uns Ihre Unterlagen nicht innerhalb von zehn Wochen vorliegen, betrachten wir den Vorgang als erledigt.
Nachdem uns alle notwendigen Unterlagen vorliegen, geben wir das Gutachten in Auftrag, welches als Grundlage für die Bewilligung der Leistungen dient.
WICHTIG: Eine Einwilligung zur datenschutzrechtlichen Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindung muss abgegeben werden. Sollte bereits eine Vollmacht oder eine Betreuung vorliegen, schicken Sie uns bitte eine Kopie. Andernfalls können Sie bei Bedarf gerne unser Formular1 verwenden.
Der Gutachter wird sich dann melden, um einen Termin für eine Begutachtung im häuslichen Umfeld oder in einer vollstationären Pflegeeinrichtung zu vereinbaren bzw. prüft, ob ggf. eine digitale Begutachtung möglich ist.
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Vollmacht
Auskunftsberechtigt sind wir nur gegenüber dem Versicherungsnehmer bzw. der pflegebedürftigen Person. Damit ggf. auch andere Personen die Angelegenheiten regeln können, legen Sie uns eine Kopie des Betreuungsbeschlusses/-ausweises bzw. der Vollmacht für den Vertreter vor. Hierfür können Sie bei Bedarf auch unser Formblatt1 verwenden.
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Was ist zu tun, wenn ich ein Pflegehilfsmittel brauche?
Die Notwendigkeit eines Pflegehilfsmittels muss durch den unabhängigen Gutachter des medizinischen Dienstes bestätigt werden. Erst dann ist das gewünschte Hilfsmittel im Rahmen der Pflegepflichtversicherung erstattungsfähig.
Die Beschaffung von Pflegehilfsmitteln organisieren wir für Sie.
Wird der Einsatz eines Pflegehilfsmittels notwendig, so rufen Sie uns auf jeden Fall an, damit die Erstattungsmöglichkeiten und die weitere Vorgehensweise geklärt werden können.
Bei einer eigenständigen Beschaffung sind die Kosten ggf. komplett selbst zu tragen.
Was erwartet mich bei der Begutachtung?
Der Gutachter wird mithilfe eines Fragekatalogs Ihren Hilfebedarf ermitteln, nach aktuellen Krankheiten und Vorerkrankungen fragen und sich einen Eindruck davon machen, was Sie im täglichen Leben noch selbstständig erledigen können und wobei Sie unterstützt werden müssen.
Neben der Befragung führt der Gutachter sogenannte „Funktionstests“ durch – ob Sie zum Beispiel in der Lage sind, selbstständig aufzustehen oder zu gehen. Er wird auch die häusliche Pflege- und Versorgungssituation sowie das soziale Umfeld beurteilen und Vorschläge machen, welche Maßnahmen geeignet sind, um die Pflegesituation zu verbessern oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.
Wie bereite ich mich auf eine Begutachtung vor?
Damit sich der Gutachter bereits im Vorfeld einen Überblick verschaffen kann, können wichtige Informationen zu Beginn dem Gutachter vorgelegt werden.
Auch ist es sinnvoll, eine Dokumentation über die benötigte Pflege im Hinblick auf die Häufigkeit und die Dauer zu führen. Sofern die Pflege von einem Pflegedienst erbracht wird, legen Sie bitte die Pflegedokumentation des Pflegedienstes bereit.
Auch sollte eine Pflegeperson bei der Begutachtung anwesend sein, da diese den Pflegebedarf anschaulich schildern kann.
Der Gutachter benötigt außerdem Informationen dazu, welche Medikamente Sie regelmäßig einnehmen, welche Hilfsmittel zum Einsatz kommen und welche Arzt- und Therapiebesuche außerhalb des Hauses erfolgen.
Zur Erleichterung einer Dokumentation können Sie den Fragebogen zur Vorbereitung auf eine Begutachtung verwenden und diesen dem Gutachter am Tag der Begutachtung vorlegen.
In diesem Erklärfilm zeigen wir Ihnen, wie Sie sich optimal auf den Termin mit einem Gutachter von MEDICPROOF vorbereiten können.
Wie geht es nach der Begutachtung weiter?
Sobald der Union Krankenversicherung AG das medizinische Gutachten vorliegt, erstellen wir eine Leistungszusage. Darin wird sowohl der Pflegegrad als auch die Art und Höhe der zukünftig zu erbringenden Leistungen bestätigt. Im Regelfall erhalten Sie das Ergebnis der Begutachtung zeitnah. Bei bestimmten Anträgen auf Pflegeeinstufung muss über diese innerhalb der gesetzlich vorgegebenen Fristen nach § 18 SGB XI entschieden werden. Wird die Frist nicht eingehalten, zahlen wir automatisch eine Zusatzzahlung.
Bei Beihilfeberechtigten gilt diese Leistungszusage als Grundlage für die Beihilfefestsetzung. Eine Kopie der Leistungszusage muss der Beihilfestelle vorgelegt werden.
Wo kann ich mich weiter informieren?
Sie haben die Möglichkeit, eine kostenlose, individuelle und neutrale Pflegeberatung bereits jetzt telefonisch, zu Hause oder in einer Einrichtung durchzuführen. Der Verband der privaten Krankenversicherung hat dazu ein eigenständiges Beratungsunternehmen "compass private pflegeberatung" gegründet. Die Beratung reicht von einem einfachen Gespräch bis hin zu einer Begleitung in schwierigen Situationen. Sie erreichen die compass private pflegeberatung bundesweit unter der kostenfreien Nummer:
+49 800 1018800
(montags - freitags: 8 - 19 Uhr, samstags: 10 - 16 Uhr)
Weitere Informationen zu compass finden Sie auch im Internet:
www.compass-pflegeberatung.de
oder in der App pflegecompass, die Sie sich unter folgendem Link downloaden können:
www.compass-pflegeberatung.de/pflegecompass-app